Auskunft erteilen unter Tel. 071 272 77 11

Doris Lew (oho@tagblatt.ch)
Silvan Lüchinger (silvan.luechinger@tagblatt.ch)


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Gesuche werden bis spätestens 18. November 2011 entgegengenommen.

	Eingereicht durch Privat		Ja    Nein
	E-Mail zur Bestätigung
	Gesuchsteller
	Institution, Gemeinde
	Ansprechperson
	Funktion
	Strasse, Postfach
	PLZ, Ort
	Telefon, Fax, E-Mail
	Zu unterstützende Person
	Name, Vorname
	Strasse, Postfach
	PLZ, Ort
	Telefon, evtl. E-Mail
	Geburtsdatum
	Kinder (Jahrgang)
	Bezüger von AHV-, IV-Ergänzungsleistungen?		Ja  Nein
	Bezüger von Sozialhilfe?		Ja  Nein
	Krankenkassen- Prämienverbilligung ausgeschöpft?		Ja  Nein
	Läuft eine Schuldensanierung?		Ja  Nein
	Referenz		(bei Gesuchen, die von Privatpersonen eingereicht werden)
	Name, Vorname
	Strasse, Ort
	Telefon, evtl. E-Mail
	Benötigte Unterstützung
	Betrag Fr.
	Wurden andere Institutionen um Unterstützung angefragt?		Ja    Nein
	Beschreibung der Notlage
	Zur Auszahlung eines allfälligen Beitrags
	Kontoinhaber		Institution    Privat
	Bank
	IBAN Nummer
	Konto, Postkonto
	Lautend auf
	Auszahlungstermin
Bitte beantworten Sie noch die folgende Sicherheitsfrage: Wieviel ist 31 - 1: